15个临床问题，让你学会严重过敏反应急救

 　　15个临床问题，让你学会严重过敏反应急救

　　严重过敏反应是指机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应。其主要临床特征为快速出现威胁生命的呼吸系统或/和循环系统问题，大部分情况下会出现皮肤黏膜系统症状。

　　严重过敏反应通常在患者接触过敏原后数分钟至数小时内发作。部分患者(0.4%～23.3%)会发生双相反应，即患者初次发作的症状缓解后，在未接触过敏原的情况下严重过敏反应的症状再次发作;双相反应的发作间隔时间范围为数分钟至数天。还有小部分患者会发生迟发性严重过敏反应，即在接触过敏原后数小时至数天内发作。

　　严重过敏反应如果诊断不及时、救治不当，可能导致严重后果。我国对严重过敏反应的认识尚存在不足，缺少统一的诊断标准和救治规范，临床救治措施有许多不合理之处，亟需科学、合理的指导。

　　近期，在国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心的指导下，中国药理学会药源性疾病学专业委员会，中国医师协会变态反应医师分会，中华医学会变态反应学、急诊医学、呼吸病学、麻醉医学分会，中国药学会医院药学专业委员会和中华护理学会联合发起了《严重过敏反应急救指南》制订，由北京大学第三医院药剂科作为指南制订工作组提供技术支持。

　　在指南全文正式发布前，2019年4月，《药物不良反应杂志》先行刊出了该指南的26条推荐意见，以使临床尽快得到关于严重过敏反应急救的指导，同时征求对该指南的反馈意见(如有反馈意见，请发邮件至anaphylaxis_cg@163.com)。这些推荐意见回答了关于严重过敏反应诊断、救治和救治后管理的15个临床问题。

　　本指南采用推荐分级的评估、制定与评价标准(GRADE)系统评价原始证据，在使用指南研究与评价工具(AGREE Ⅱ)评价其他指南的基础上，本指南项目组专家基于现有佳证据与经验形成推荐意见;推荐意见的强度主要基于对利弊的权衡，不完全依赖于证据质量。临床严重过敏反应的急救可参照推荐意见实施。

　　一、严重过敏反应的诊断

　　临床问题1：诊断标准是什么?

　　推荐意见：严重过敏反应的诊断应采用表1列出的诊断标准，并注意患者可能出现其他非典型的症状。(1A，强推荐，高质量证据)

　　表1 严重过敏反应的诊断标准

　　临床问题2：严重过敏反应如何分级?

　　推荐意见：严重过敏反应分级标准见表2，以患者出现的严重症状为准。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　表2 严重过敏反应的分级标准

　　二、严重过敏反应救治的准备

　　临床问题3：在医务工作者到来之前，患者/旁人应当采取何种措施?

　　推荐意见：患者发生疑似严重过敏反应后，患者/旁人应立即拨打急救电话或送往附近医院，并应当寻求在场或附近的医务工作者帮助。在医务工作者到来前，应尽可能迅速地使患者脱离过敏原，平卧;如果患者有呕吐，应保持患者头部偏向一侧并清除异物，以防患者误吸呕吐物导致窒息。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　临床问题4：对院前和院内的急救设备有何要求?

　　推荐意见：院前和院内的急救设备中应当配备肾上腺素注射液，根据相关规定及资源的可及性进行其他配备。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　三、严重过敏反应的救治措施

　　临床问题5：严重过敏反应救治过程中应当如何进行监护?

　　推荐意见：严重过敏反应救治过程中应对心脏、血压、呼吸、血氧饱和度实施密切监护。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　临床问题6：何种情况下需要建立人工气道?如何实施?

　　推荐意见：对于严重过敏反应患者，当发生气道水肿或支气管痉挛而导致严重呼吸困难时，应考虑气管插管或气管切开，紧急情况下对成人可行环甲膜穿刺。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　临床问题7：救治中应当如何正确使用肾上腺素?

 

　　临床问题7.1：肾上腺素在严重过敏反应救治中的地位是什么?

　　推荐意见：对于Ⅱ级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物。(1B，强推荐，中等质量证据)

　　临床问题7.2：肾上腺素的使用时机是什么?

　　推荐意见：肾上腺素应在患者被确诊为Ⅱ级及以上的严重过敏反应后尽早使用。(1C，强推荐，低质量证据)

　　临床问题7.3：何种情况下，肾上腺素的给药方式应该采用肌内注射?

　　推荐意见：对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素;对于胃肠系统症状难以缓解的Ⅰ级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素。(1C，强推荐，低质量证据)

　　临床问题7.4：肌内注射肾上腺素时应如何选择剂量和浓度?

　　推荐意见：肌内注射肾上腺素单次剂量：肾上腺素按0.01 mg/kg体重给予，14岁及以上患者单次大剂量不超过0.5 mg，14岁以下患者单次大剂量不超过0.3 mg。肌内注射肾上腺素浓度：1 mg/ml(1:1000)，等同于1 ml:1 mg规格的肾上腺素注射液浓度;5～15 min后效果不理想者可重复给药。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　临床问题7.5：肌内注射肾上腺素应该在什么部位?

　　推荐意见：肌内注射肾上腺素的部位为大腿中部外侧。(1C，强推荐，低质量证据)

　　临床问题7.6：何种情况下，肾上腺素应该采用静脉注射方式给药?

　　推荐意见：对于已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者，应静脉注射肾上腺素;对发生Ⅲ级反应且在ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。(1C，强推荐，低质量证据)

　　临床问题7.7：静脉注射肾上腺素应如何选择剂量和浓度?

　　推荐意见：静脉注射肾上腺素单次剂量：Ⅲ级反应者，14岁以上儿童及成人0.1～0.2 mg，≤14岁儿童2～10 μg/kg;Ⅳ级反应者，14岁以上儿童及成人0.5～1 mg，≤14岁儿童0.01～0.02 mg/kg。静脉注射肾上腺素浓度：0.1 mg/ml(1:10000)，即将现有1 ml:1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍;3～5 min后效果不理想者可重复给药。(2D，弱推荐，极低质量证据)

　　临床问题7.8：何种情况下，肾上腺素应该采用静脉滴注方式给药?

　　推荐意见：对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素2～3次后，或ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素;对于Ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。(2C，弱推荐，低质量证据)

　　临床问题7.9：静脉滴注肾上腺素应如何选择剂量和浓度?

　　推荐意见：静脉滴注肾上腺素的剂量为3～20 μg/(kg·h)，浓度为0.1～0.004 mg/ml(1:10000～1:250000)，即将现有1 ml:1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10～250倍。(2D，弱推荐，极低质量证据)

　　临床问题7.10：何种情况下，推荐肾上腺素采用皮下注射方式给药?

　　推荐意见：不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。(1C，强推荐，低质量证据)

　　临床问题7.11：使用肾上腺素的禁忌证是什么?

　　推荐意见：在危及生命的严重过敏反应的紧急救治中，肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证;但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用。(2D，弱推荐，极低质量证据)

　　临床问题7.12：如何防范或处理使用肾上腺素所产生的不良反应?

　　推荐意见：为防范使用肾上腺素所产生的不良反应，应尽量避免不必要的静脉给药;静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测。发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。(1C，强推荐，低质量证据)

　　临床问题8：H1受体拮抗剂在严重过敏反应救治中的地位是什么?

　　推荐意见：H1受体拮抗剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予H1受体拮抗剂口服或静脉滴注。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　临床问题9：吸入β2受体激动剂在严重过敏反应救治中的地位是什么?

　　推荐意见：短效β2受体激动剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效β2受体激动剂。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　临床问题10：糖皮质激素在严重过敏反应救治中的地位是什么?

　　推荐意见：糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险;若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。(1C，强推荐，低质量证据)

　　临床问题11：液体复苏在严重过敏反应救治中的地位是什么?

　　推荐意见：液体复苏可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者，液体用量一般为20 ml/kg，根据患者情况调整剂量。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　四、严重过敏反应救治后的管理

　　临床问题12：救治成功后应当监护多长时间?

　　推荐意见：严重过敏反应患者经救治脱离危险后，应当在医院监护至少12 h，监测患者的心脏、血压、呼吸、血氧饱和度和尿量。(1C，强推荐，低质量证据)

　　临床问题13：如何上报药源性严重过敏反应病例?

　　推荐意见：应上报所有药源性严重过敏反应病例，上报内容包括可疑致敏原、发作症状描述(包括接触致敏原到发作的间隔时间)、抢救措施与患者转归，具体参见《药品不良反应报告和监测管理办法》。(1D，强推荐，极低质量证据)

　　临床问题14：患者离院时医护人员应当如何进行患者教育?

　　推荐意见：患者离院时，医护人员应对患者或患儿的监护人进行疾病定义、诊断标准、避免再次接触潜在过敏原、一线救治措施的宣教，以使患者能够自我识别过敏反应并进行紧急处理。(1C，强推荐，低质量证据)

　　临床问题15：如何预防严重过敏反应的发生?

　　推荐意见：首选预防措施为避免接触过敏原。既往发生严重过敏反应者必须接触可疑过敏原时，可考虑提前6～12 h应用糖皮质激素进行预防，糖皮质激素可能降低严重过敏反应的发生率，但不能绝对避免严重过敏反应的发生，因而仍需在预防用药后密切监测，做好救治准备。不推荐对无过敏史人群进行预防用药。(1C，强推荐，低质量证据)

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